加入お申し込み方法
契約約款に同意の上以下の『ダイアルアップIP接続契約申込書』にご記入ください。
ご記入いただいた『ダイアルアップIP接続契約申込書』を送信してください。
年会費\6,300円 又は \12,000円、を主に使用するアクセスポイントの銀行口座にお振込ください。なお、お振込の際の手数料は、加入者のご負担とさせていただきますので、ご了承ください。
当社にて手続きを確認後、ユーザーID、パスワード等を記載した『ダイアルアップIP接続契約承り書』をお送りいたします。
ダイアルアップIP接続契約申込書
住所 又は 所在地
郵便番号(半角):
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都道府県:
住所カナ(全角):
住所(全角):
氏名 又は 法人名
フリガナ(全角):
氏名 又は 法人名(全角):
TEL・FAX
TEL(半角):
FAX(半角):
代表者氏名(法人契約の場合のみ記入してください)
フリガナ(全角):
代表者氏名(全角):
今までご使用のメールアドレス:
使用料支払い方法:
お選びください
銀行振込
クレジットカード
性別:
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男
女
生年月日(半角):
昭和
平成
年
月
日
ご利用環境:
お選びください
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Windows95
Windows98
WindowsNT
Windows2000
WindowsME
WindowsXP
Mac OS8
Mac OS9
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その他
第1希望メールアドレス:
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第2希望メールアドレス:
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